Melden van incidenten in de gezondheidszorg (2006)
Download KNMG-publicatie Melden van incidenten in de gezondheidszorg>>
De laatste jaren is in ziekenhuizen de aandacht voor het melden en analyseren van incidenten sterk toegenomen. Melding en analyse van incidenten wordt van groot belang geacht voor het verbeteren van de patiëntveiligheid.
Hierdoor kunnen systeemfouten worden opgespoord en is het mogelijk situaties te voorkomen waarin de patiënt onnodig wordt geschaad of zelfs overlijdt. Door zoveel mogelijk incidenten te melden kan de patiëntveiligheid sterk toenemen.
Voorwaarden
Om het melden van incidenten te stimuleren moet, zo blijkt uit het onderzoek, aan enkele belangrijke voorwaarden zijn voldaan:
- het realiseren van een cultuur waarin de bereidheid om van incidenten en fouten te leren centraal staat;
- goede organisatorische en financiële ondersteuning;
- het invoeren van een werkbare meldingsprocedure op afdelingsniveau (duidelijkheid over te melden gebeurtenissen, deskundige analyse, goede feedback, zichtbare verbeteringen);
- het maken van afspraken die zijn gericht op de bescherming van de melder.
Meldingsbereidheid
Bescherming van de melder is mogelijk door een duidelijk onderscheid te maken tussen op algemene kwaliteitsverbetering gerichte meldingssystemen aan de ene kant en systemen gericht op het beoordelen of bestraffen van individuen voor het maken van fouten (arbeidsrecht, tuchtrecht, strafrecht e.d.) aan de andere kant. Wanneer een dergelijke scheiding niet gemaakt wordt, zal dit een negatieve invloed hebben op de meldingsbereidheid van hulpverleners. Het is dan ook van belang dat zowel ziekenhuizen als externe toezichthouders als Inspectie en Openbaar Ministerie bij procedures tegen individuele melders of andere betrokkenen géén informatie uit meldingssystemen gebruiken. Zij kunnen uit andere bronnen informatie putten.
KNMG-onderzoek
De centrale vraagstelling van het door de KNMG in opdracht van het ministerie van VWS en ZonMw uitgevoerde onderzoek luidde: “Welke voorwaarden zijn noodzakelijk/bevorderlijk voor het goed functioneren van systemen voor het melden van incidenten?” De resultaten van het KNMG-onderzoek zullen de komende tijd worden gebruikt om het invoeren van veilig incident melden in ziekenhuizen en andere sectoren van de gezondheidszorg te stimuleren.
Download KNMG-publicatie Melden van incidenten in de gezondheidszorg>>
Zie ook:
Actualiteit, commentaren, KNMG-richtlijnen en standpunten.
Dossiers op thema >
