KNMG-richtlijn palliatieve sedatie (2009)
Download KNMG-publicatie KNMG-richtlijn palliatieve sedatie>>
De discussie over palliatieve sedatie is na het verschijnen van de richtlijn in 2005 gecontinueerd en betreft met name continu en diep sederen. De KNMG heeft destijds bij het uitkomen van de richtlijn aangegeven het initiatief te nemen om deze te monitoren met betrekking tot de inhoud daarvan. De KNMG heeft daarom in 2007 de commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie bijeen geroepen.
De discussie richt zich op een drietal elementen. Uit onderzoek is gebleken dat artsen in het verleden niet altijd handelden volgens eerdere regionale richtlijnen, waar de KNMG-richtlijn mede op is gebaseerd. Zijn artsen voldoende bekend met de KNMG-richtlijn? Wordt de richtlijn in de praktijk adequaat toegepast? Het tweede element betreft de discussie over inhoudelijke onderdelen van de richtlijn. Wat maakt een symptoom refractair? En is iedere arts voldoende bekwaam om dat vast te stellen? Zou een consultatie toch niet verplicht moeten zijn? In hoeverre is existentieel lijden een indicatie voor palliatieve sedatie? En hoe zit het met de voorwaarde dat continue sedatie alleen mag worden gestart als het overlijden binnen één tot twee weken wordt verwacht? Valt dat wel te schatten? Het derde element betreft de verhouding tussen continue en diepe sedatie en euthanasie.
Knelpunten
De commissie heeft van deze discussies goede nota genomen en is van oordeel dat er meer zicht komt op de praktijk van palliatieve sedatie, inclusief de verhouding tot euthanasie. Dit neemt niet weg dat een aantal knelpunten meer aandacht behoeft:
- De arts en de patiënt bepalen gezamenlijk of een symptoom refractair is of niet. Maar wat maakt een symptoom refractair? En wat als er een onaanvaardbare situatie ontstaat als gevolg van een optelsom van op zichzelf niet refractaire symptomen? En welk gewicht heeft existentieel lijden als indicatie voor palliatieve sedatie?
- De randvoorwaarde dat het overlijden binnen één tot twee weken moet worden verwacht, wordt in de praktijk als moeilijk ervaren. Dit is vooral het geval als niet goed kan worden ingeschat dat het overlijden waarschijnlijk binnen één tot twee weken zal plaatsvinden.
- Er is discussie of er wel vanuit kan worden gegaan dat een arts over voldoende deskundigheid kan beschikken om continue sedatie te indiceren en uit te voeren zonder te consulteren. Zou het niet beter zijn om een consultatie verplicht te stellen?
- Het stoppen of niet starten met het toedienen van vocht of als de patiënt zelf al is gestopt met het tot zich nemen van vocht, wordt in combinatie met het starten van continu sederen soms als een probleem ervaren, met name als daarbij wordt verondersteld dat de patiënt (sneller) overlijdt als gevolg van een vochtgebrek.
- De richtlijn voorziet in beperkte mate in informatie over acute sedatie.
- Uit de praktijk blijkt dat artsen niet altijd aanwezig zijn bij de aanvang van palliatieve sedatie.
- Op basis van farmacokinetisch onderzoek (dat binnenkort voor publicatie wordt aangeboden) en op grond van enkele waarnemingen in de praktijk bestaat de indruk dat bij het medicatieschema de onderhoudsdosering midazolam te snel wordt opgehoogd.
- Het wordt als een gemis ervaren dat er beperkt adviezen worden gegeven voor intermitterende sedatie.
- De praktijk van palliatieve sedatie is vooral gericht op de besluitvorming en op het starten ervan. Vervolgens is de vraag op welke wijze het comfort van de patiënt bepaald kan worden.
De KNMG richtlijn palliatieve sedatie 2009 is een weerslag van de actuele ontwikkelingen in wetenschap en praktijk en geeft (in vergelijking met de richtlijn uit 2005) verduidelijking met betrekking tot de hiervoor genoemde knelpunten.
Download KNMG-publicatie KNMG-richtlijn palliatieve sedatie>>
Zie ook:
Actualiteit, commentaren, KNMG-richtlijnen en standpunten.
Dossiers op thema >
