Evidence based medicine: meer dan statistiek
Tussen statistiek en creativiteit
Evidence based medicine is meer dan statistiek: artsen moeten het best beschikbare bewijs integreren met hun klinische expertise en vooral ook met de individuele waarden, behoeftes en verwachtingen van hun patiënt, zo betoogt ethicus Gert van Dijk in zijn column.
Column van Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC
Voorbeelden
Een vrouw wil thuis bevallen, maar de tweeling van wie zij zwanger is, ligt in een stuitligging. De gynaecoloog dreigt met een melding bij het AMK en een ondertoezichtstelling van de ongeboren kinderen. Geïntimideerd laat de vrouw zich overhalen om de tweeling met een keizersnee te laten halen. De baby’s komen gezond ter wereld, maar zowel de moeder als haar verloskundige zijn ontevreden over het verloop: had dit nou niet anders gekund?
Een meervoudig gehandicapte jongen heeft een genetische aanleg voor darmkanker en moet volgens protocol vanaf zijn tiende jaarlijks een coloscopie ondergaan. Na ieder medisch onderzoek is de jongen echter een paar dagen extreem angstig en zijn ouders twijfelen dan ook of de coloscopie, en alles wat daaraan voorafgaat, niet te belastend is. Gelet op de lichamelijke en geestelijke toestand van hun zoon, twijfelen zij ook of zij een eventuele darmkanker wel zouden laten behandelen. Ook bij hen wordt echter gedreigd met het AMK als zij hun zoon de coloscopie niet laten ondergaan. Over hun twijfels of eventuele alternatieven voor de coloscopie kan niet worden gesproken.
De zoon van een Alzheimerpatiënt is boos omdat hij hemel en aarde moet bewegen voordat antipsychotica wordt voorgeschreven aan zijn vader die angstig en onrustig is. 'Die arts moest allerlei formulieren invullen, en met een heleboel mensen overleggen!'
"In de gezondheidszorg steekt een nieuw paternalisme de kop op:
patiënten die hun eigen gezondheid of die van hun kinderen
(dreigen te) schaden moeten 'hard worden aangepakt'."
Nieuw paternalisme
Zomaar wat voorbeelden waar ik de afgelopen periode mee geconfronteerd werd. Bekijken we deze situaties vanuit de arts, dan valt goed te begrijpen wat er is gebeurd. De perinatale sterfte in Nederland is te hoog, er worden in de ouderenzorg teveel antipsychotica voorgeschreven en er is vermijdbare sterfte aan darmkanker. Om dit aan te pakken zijn doelen gesteld, protocollen gemaakt en registratieplichten ingevoerd. Tegelijkertijd steekt in de gezondheidszorg een nieuw paternalisme de kop op: patiënten die hun eigen gezondheid of die van hun kinderen (dreigen te) schaden moeten 'hard worden aangepakt'. Dwang en drang zijn geen vieze woorden meer, vrijblijvendheid is dat wel. Ook dat is vanuit beleidsmakers goed te begrijpen: veel ziektes (en dus kosten) worden veroorzaakt door het eigen gedrag en de tijd dat psychiatrische patiënten zich uit een misplaatst respect voor autonomie met succes aan de zorg konden onttrekken ligt definitief achter ons.
Evidence en individuele waarden
Maar patiënten doen niet aan epidemiologie. Zij hebben alleen hun eigen verhaal. Zij hebben een angstige, demente vader en een arts die terughoudend is met antipsychotica. Zij willen graag een natuurlijke bevalling, maar zien zich neergezet als potentiële crimineel. Zij hebben een meervoudig gehandicapt kind en twijfelen aan het nut van een coloscopie. Bezorgde, angstige, twijfelende mensen. Mensen die zoekend en tastend hun weg proberen te vinden in de gezondheidszorg en botsen op een statistische realiteit die zij niet kennen. En die realiteit kent hen niet altijd even goed.
"Statistiek is het begin van het gesprek, niet het einde."
Eén van de grote verworvenheden van de moderne geneeskunde is de opkomst van de evidence based medicine. Helaas wordt soms vergeten dat EBM meer is dan statistiek: artsen moeten het best beschikbare bewijs integreren met hun klinische expertise en vooral ook met de individuele waarden, behoeftes en verwachtingen van hun patiënt. Statistiek is het begin van het gesprek, niet het einde. "We need to start with evidence informed medicine and add a little wisdom”.*
En een beetje creatief met de patiënt omgaan helpt ook natuurlijk.
Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC
Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)
"Geneeskunde is try and error
Als we ergens last van hebben gaan we naar een gewone huisarts en dan hopen we dat hij de symptomen herkent, de ziekte benoemt en een middel voorschrijft waarvan bewezen is dat werkt. En anders heeft hij wel een “second best” oplossing of doet hij nog een aangepast onderzoekje. Wat dat betreft is iedereen waarschijnlijk een grote voorstander van “evidence based medicine”. De praktijk is echter wat weerbarstiger. Soms kan de arts geen oorzaak vinden, of wel een oorzaak, maar geen geneesmiddel. Of het geneesmiddel doet niet wat het belooft te doen. Soms heeft hij een vermoeden en doet een “educated quess”. En soms probeert hij een middel in de hoop dat de patiënt erop reageert. Er is dan ook een soort glijdende schaal van “evidence based” handelen, naar “second best”, via de “educated guess” naar “a wild guess”.
Bij iedere bekende ziekte blijft er dan ook altijd een groep patiënten over die bij geen enkel middel baat heeft gehad. De tragiek van mensen die hiertoe behoren is dat ze te kleine groepen vormen om voor onderzoek in aanmerking te komen. En het gaat hier niet over mensen met zogenaamde “weesziekten” (ziekten die zo weinig voor komen dat er geen onderzoek naar gedaan wordt), maar over mensen die lijden aan een ziekte waar juist al heel veel onderzoek naar is gedaan en waar ook medicijnen voor zijn, maar die toevallig bij hen niet werken. Hun situatie, hun klachten zijn te individueel en er zijn geen wetenschappelijke argumenten meer die richting zouden kunnen geven aan onderzoek. Alles heeft gefaald. Wat dit betekent wordt duidelijk uit de cijfers van het CBS. Ongeveer 7 à 8 miljoen mensen lopen rond met chronische klachten, waarvan miljoenen voor de rest van hun leven en niemand die met z’n ogen knippert.
De oproep aan de medische wereld om alleen evidence based te werken duidt op een blinde vlek, want het betekent per definitie dat een grote groep patiënten tussen de wal en het schip terecht komt.
EBM drijft op de dubbel blind uitgevoerde random clinical trial (RCT). Bij iedere RCT blijkt dat er altijd een fors percentage patiënten dat niet reageert op het te testen middel of wel verbetering laat zien, maar niet geneest. Dat betekent dat of niet iedereen met dezelfde symptomen dezelfde ziekte heeft of er hoort bij hun diagnose nog aan toegevoegd te worden “ongevoelig voor middel Y”, waarbij het niet duidelijk is waarom dat zo is. In het eerste geval was de diagnose fout, in het tweede en derde geval was de diagnose onvolledig. Let wel, dit heeft niets te maken met de dosering of de duur van toediening, want dat is meestal wel uitgezocht.
Verder blijkt uit ieder RCT dat er mensen zijn die middels het placebo beter worden. Er van uitgaande dat de diagnose juist was, zet dit de bijl aan de gedachte dat als een medicijn met stofje X de ziekte geneest, het tekort van stofje X blijkbaar de oorzaak van de ziekte is. En als stofje X wel geneest, maar niet aan de bron van de ziekte ligt, wordt met evidence based medicine niet de oorzaak van de ziekte opgelost. Van iedere chemische stof in ons lichaam kan in principe een grafiek gemaakt worden waarin te zien is hoe de hoeveelheid toeneemt en weer afneemt en een immer doorgaand ritme. Wanneer dit ritme verstoort raakt, of de minima of maxima worden overschreden (de homeostase) gaan we ons onprettig voelen en als het goed is grijpt ons lichaam dan zelf in. Dit heet het zelfgenezend vermogen. Pas als dit vermogen het af laat weten worden we echt ziek. Wat artsen als eerste zouden moeten onderzoeken is waarom of waardoor ons zelfgenezend vermogen het heeft laten afweten. Geneeskunde zou gericht moeten zijn op herstel van dit vermogen. Ik heb alle universiteiten gebeld met de vraag of men onderwijs gaf of onderzoek deed naar dit zelfgenezend vermogen, maar dat werd nergens gedaan. Met EBM hebben we een gezondheidszorg die zich richt op het laten verdwijnen van de symptomen. Dat is erg wetenschappelijk, maar niet fundamenteel.
Frank Franzen
"
Ik & kwaliteit
Ik & kwaliteit. Nieuwe reeks in federatienieuws (Medisch Contact) en online. Met maandelijks een interview met een arts over eigen kwaliteitsactiviteiten of die van de vereniging. Heeft u een praktische uitwerking van kwaliteitsnormen waar collega’s hun voordeel mee kunnen doen? Meld u aan via kwaliteitsmeter@fed.knmg.nl.
Meer columns
| Datum | Titel | |
|---|---|---|
| Gezondheidszorg 'hot topic' deze zomer | ||
| Misleiding toegestaan? | ||
| Nieuw elan voor geneeskundig specialisten | ||
| Staan voor kwaliteit | ||
| 'Staatssecretaris Teeven bedreigt toegang tot GGZ' |
