U bent nu hier:

Informatie aan een zorgverzekeraar

Praktijkdilemma: Informatie aan een zorgverzekeraar

Casus

Een huisarts belt verontwaardigd. Hij heeft een patiënt verwezen naar een eerstelijnspsycholoog wegens ernstig depressieve klachten. Op de aanvraag voor de zorgverzekeraar heeft de huisarts gemeld dat de behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu wordt er aanvullend om de diagnose gevraagd. ‘Moet de patiënt eerst toestemmen?’, vraagt de huisarts.

Advies

Op grond van de Zorgverzekeringswet moet de privacy van de patiënt/verzekerde soms wijken voor het belang van goede uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet. De geheimhoudingsplicht van de arts wordt daardoor doorbroken. De hoofdregel luidt dat een zorgaanbieder gezondheidsgegevens aan een zorgverzekeraar moet verstrekken als het gaat om persoonsgegevens die nodig zijn voor uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet.

Welke gegevens

In de artikelen 7.2 en 7.3 van de Regeling zorgverzekering is aangegeven om welke gegevens het gaat (als de zorgaanbieder de verleende zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert).* Het betreft dan naam, adres, postcode en woonplaats van de verzekerde, het polisnummer, burgerservicenummer of sociaal-fiscaalnummer, geslacht en geboortedatum, én de prestatiebeschrijving aan de verzekerde. Daarnaast mag u gegevens verstrekken over het tarief dat u in rekening bracht voor de geleverde prestatie en de vaststelling of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket. Zo kan de zorgverzekeraar achterhalen voor welke indicaties hulp is verleend.

Voor het verstrekken van andere gegevens is toestemming van de verzekerde vereist.**
Geeft de zorgverzekeraar of het zorgkantoor aan dat de ontvangen informatie onvoldoende of te vaag is om op basis daarvan de wet of de zorgverzekering te kunnen uitvoeren, dan is het niet onredelijk nadere informatie te verstrekken. Waarschijnlijk is het in dergelijke gevallen niet strikt noodzakelijk een zeer gedetailleerde diagnose en/of omschrijving van klachten te verstrekken, maar kunt u volstaan met de aanduiding dat de klachten behoren tot een bepaalde categorie.

Voor de Algemene wet bijzondere ziektekosten geldt dat er geen expliciete wetsbepaling is, maar dat de noodzaak van enige gegevensverstrekking aan zorgverzekeraars/zorgkantoren ook daar niet ter discussie staat. Hier is discussie mogelijk over hoeveel en welke gegevens redelijkerwijs verstrekt moeten worden.

De aanvullende verzekering valt niet onder het regime van de Zorgverzekeringswet, maar doet zich als een ‘pure’ privaatrechtelijke overeenkomst voor. Er is geen sprake van uitgewerkte afspraken zoals voor de ‘wettelijke verzekeringen’ en dat laat dus een groot ‘grijs gebied’ waarin de verzekeraar zelf kan bepalen welke eisen ‘redelijk zijn’.

De verzekeraar zal (waarschijnlijk) in de polisvoorwaarden hebben opgenomen dat de verzekeraar aan derden (zorgverleners, leveranciers en dergelijke) inlichtingen mag vragen en geven voor zover dat nodig is om de verplichtingen voor de zorgverzekering te kunnen nakomen. Zonder dergelijke gegevensverstrekking is er dan geen recht op vergoeding.

Het is goed de patiënt te wijzen op deze consequentie en bij verwijzing naar bijvoorbeeld een eerstelijnspsycholoog de toestemming van de patiënt te vragen voor de gewenste gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan kan de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.

*   Zorgverzekeringswet en art. 7.2 Regeling zorgverzekering.

** Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, conceptversie 2009.



Zie ook:

Vraag?

KNMG Artseninfolijn

Leden van de federatiepartners van de KNMG kunnen met  lidmaatschapszaken, wijziging van adres en/of werksituatie terecht bij de ledenadministratie van hun beroepsvereniging.

U kunt bij de KNMG Artseninfolijn terecht voor advies bij juridische en medisch-ethische vragen of voor algemene informatie over de federatie KNMG.

KNMG Individuele leden en studenten geneeskunde kunnen voor lidmaatschapzaken rechtstreeks terecht bij de KNMG.

Telefoon: 030 - 282 33 22
E-mail: artseninfolijn@fed.knmg.nl

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd