Zorgverzekeraars mogen weer patiëntendossiers inzien
Vanaf 9 juli 2010 mogen zorgverzekeraars weer patiëntendossiers inzien voor de materiële controle. Dit is het gevolg van een wijziging in de ‘Regeling Zorgverzekering’.
Als een zorgverzekeraar controles uitvoert, dan is de zorgaanbieder wettelijk verplicht om de daarvoor noodzakelijke medische persoonsgegevens te verstrekken. Zorgverzekeraars moeten daarbij wel de procedure in deze regeling volgen. Zorgverzekeraars mogen controleren of een arts een gedeclareerde prestatie daadwerkelijk heeft geleverd (rechtmatigheid) en of die prestatie de meest aangewezene was (doelmatigheid). Dit heet de materiële controle.
Controle-instrumenten
Uitgangspunt was en blijft dat een zorgverzekeraar eerst de lichtere instrumenten inzet ter controle van de gedeclareerde zorg. Die lichte instrumenten zijn: statistische analyse (bijvoorbeeld een cataractoperatie bij staar met opname is een indicatie van niet-doelmatige zorg omdat 90% poliklinisch kan), AO/IC- of bestuursverklaring (een verklaring van accountant of zorgaanbieder dat de administratieve organisatie en interne controle op orde is), of verbandscontrole (bijvoorbeeld twee keer een blindedarm verwijderen bij één patiënt). Bij gebruik van deze instrumenten is normaal gesproken geen toegang nodig tot het medisch dossier van de verzekerde.
Alleen als na de inzet van de lichtere controle-instrumenten geen ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat de gedeclareerde zorg, rechtmatig en doelmatig is, mag een zorgverzekeraar het zwaardere instrument 'detailcontrole' op patiëntniveau toe te passen. Ook bij detailcontrole moeten eerst de lichtere vormen worden ingezet waarbij geen toegang tot het medisch dossier nodig is (bijvoorbeeld controle van gemaakte afspraken, opvragen van informatie bij verzekerden, controle van hulpmiddelen). Daarna pas de zwaardere vormen (met als ultimum remedium de inzage in het medisch dossier). De inzage moet beperkt blijven tot die informatie die noodzakelijk is voor het specifieke onderzoek. Dat betekent bijvoorbeeld dat voor een specifiek onderzoek naar dubbele blindedarmoperaties geen inzage hoeft te worden verleend in de psychiatrische gegevens van een patiënt.
Procedure volgen of toestemming vragen
De Regeling Zorgverzekering bevat procedurevoorschriften die de zorgverzekeraar moet volgen om de materiële controle te mogen uitvoeren. De zorgverzekeraar is bijvoorbeeld verplicht om de zorgaanbieder bij wie de detailcontrole wordt uitgevoerd -mondeling of op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijk- te informeren over de specifieke controle bij de betreffende zorgaanbieder. Een zorgverzekeraar die deze procedurevoorschriften volgt, mag detailcontrole uitvoeren zonder dat de verzekerde toestemming hoeft te geven aan de zorgaanbieder om patiëntgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken.
Detailcontrole is ook toegestaan als de verzekerde voor de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor het verstrekken van persoonsgegevens over diens gezondheid. De zorgverzekeraar hoeft in dat geval de procedurevoorschriften niet te volgen. Deze mogelijkheid is vooral bedoeld voor controle in individuele gevallen. Die toestemming moet dan wel zijn gericht op deze specifieke verstrekking.
Terugwerkende kracht
Zorgaanbieders zijn volgens de Regeling verplicht om mee te werken aan detailcontroles vanaf 5 februari 2008. Dat is de datum waarop de goedkeuring van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen door het College bescherming persoonsgegevens is vervallen.
De meewerkingsplicht ‘herleeft’ overigens nog niet voor controles op de aanvullende/vrijwillige zorgverzekeringen en voor controle op de AWBZ. Daarvoor zijn aparte regelingen in de maak.
Achtergrond
De procedure voor de materiële controle door zorgverzekeraars is nu in de ministeriële Regeling Zorgverzekering vastgelegd. Tot nu toe stond deze procedure beschreven in het Protocol Materiële Controle, dat een onderdeel was van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Door verloop van de goedkeuringstermijn is op 5 februari 2008 de goedkeuring door het CBP komen te vervallen. Vanaf dat moment mochten zorgverzekeraars alleen nog met toestemming van de verzekerde inzage vragen in medische dossiers.
Zorgverzekeraars Nederland werkt al enige tijd aan een nieuwe Gedragscode voor Zorgverzekeraars. Om daar niet langer op te wachten en om in de toekomst niet meer afhankelijk te zijn van de (tijdelijke) goedkeuring van het CBP, is er nu voor gekozen om de procedure voor de materiële controle in een ministeriële regeling op te nemen.
De Regeling Zorgverzekering is beschikbaar op internet. De nieuwe regels voor de materiële controle en detailcontrole staan in Hoofdstuk 7 van de Regeling.
Sjaak Nouwt
Adviseur Gezondheidsrecht KNMG.
Zie ook:
Vraag? KNMG Artseninfolijn.
De KNMG Artseninfolijn adviseert artsen over juridische, medisch-ethische en loopbaanvragen. Voor KNMG-leden is dit een gratis service. Kijk voor veelgestelde vragen op www.knmg.nl/faq of bel (030) 28 23 322. U kunt ook mailen: artseninfolijn@fed.knmg.nl
Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?
Ik & kwaliteit
Ik & kwaliteit. Nieuwe reeks in federatienieuws (Medisch Contact) en online. Met maandelijks een interview met een arts over eigen kwaliteitsactiviteiten of die van de vereniging. Heeft u een praktische uitwerking van kwaliteitsnormen waar collega’s hun voordeel mee kunnen doen? Meld u aan via kwaliteitsmeter@fed.knmg.nl.
Artsenfederatie KNMG bevordert de kwaliteit, veiligheid, transparantie en toetsbaarheid van medisch handelen en ondersteunt artsen daarin. Dit werk voeren we uit in nauwe samenhang met de zeven federatiepartners van de KNMG. Lees meer
