Informatie aan een zorgverzekeraar?
Mag een behandelend arts zonder toestemming van de patiënt een toelichting verstrekken aan een zorgverzekeraar na een eerder afgegeven verwijzing?
Casus
Een huisarts belt verontwaardigd. Hij heeft een patiënt verwezen naar een eerstelijns psycholoog wegens ernstig depressieve klachten. Op de aanvraag voor de zorgverzekeraar heeft de huisarts gemeld dat de behandeling door een psycholoog noodzakelijk is. Nu wordt er aanvullend om de diagnose gevraagd. “Moet de patiënt eerst toestemmen?”, vraagt de huisarts.
Antwoord
Op grond van de Zorgverzekeringswet moet de privacy van de patiënt/verzekerde soms wijken voor het belang van goede uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet. De geheimhoudingsplicht van de arts wordt daardoor doorbroken. De hoofdregel luidt dat een zorgaanbieder gezondheidsgegevens aan een zorgverzekeraar moet verstrekken als het gaat om persoonsgegevens die nodig zijn voor uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet. In de artikelen 7.2 en 7.3 van de Regeling zorgverzekering* is aangegeven om welke gegevens het gaat (als de zorgaanbieder de verleende zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert). Het betreft dan naam, adres, postcode en woonplaats van de verzekerde, het polisnummer, burgerservicenummer of sociaal-fiscaalnummer, geslacht en geboortedatum, èn de prestatiebeschrijving aan de verzekerde. Daarnaast mag u gegevens verstrekken over het tarief dat u in rekening bracht voor de geleverde prestatie en de vaststelling of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket. Zo kan de zorgverzekeraar achterhalen voor welke indicaties hulp is verleend.
Voor het verstrekken van andere gegevens is toestemming van de verzekerde vereist**.
Geeft de zorgverzekeraar of het zorgkantoor aan dat de ontvangen informatie onvoldoende of te vaag is om op basis daarvan de wet of de zorgverzekering te kunnen uitvoeren, dan is het niet onredelijk nadere informatie te verstrekken. Waarschijnlijk is het in dergelijke gevallen niet strikt noodzakelijk een zeer gedetailleerde diagnose en/of omschrijving van klachten te verstrekken, maar kunt u volstaan met de aanduiding dat de klachten behoren tot een bepaalde categorie.
Voor de Algemene wet bijzondere ziektekosten geldt dat er geen expliciete wetsbepaling is, maar dat de noodzaak van enige gegevensverstrekking aan zorgverzekeraars/zorgkantoren ook daar niet ter discussie staat. Hier is discussie mogelijk over hoeveel en welke gegevens redelijkerwijs verstrekt moeten worden.
De aanvullende verzekering valt niet onder het regime van de Zorgverzekeringswet, maar doet zich als een 'pure' privaatrechtelijke overeenkomst voor. Er is geen sprake van uitgewerkte afspraken zoals voor de 'wettelijke verzekeringen' en dat laat dus een groot 'grijs gebied' waarin de verzekeraar zelf kan bepalen welke eisen 'redelijk zijn'. De verzekeraar zal (waarschijnlijk) in de polisvoorwaarden hebben opgenomen dat de verzekeraar aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen mag vragen en geven voor zover dat nodig is om de verplichtingen voor de zorgverzekering te kunnen nakomen. Zonder dergelijke gegevensverstrekking is er dan geen recht op vergoeding.
Het is goed de patiënt te wijzen op deze consequentie en bij verwijzing naar bijvoorbeeld een eerstelijns psycholoog de toestemming van de patiënt te vragen voor de gewenste gegevensverstrekking aan de zorgverzekeraar. Mocht de patiënt die toestemming niet verlenen, dan kan de arts de informatie niet verstrekken en moet de patiënt de verzekeringsrechtelijke consequenties (geen recht op vergoeding) dragen.
De Artseninfolijn van de KNMG adviseert artsen over juridische en medisch-ethische vragen. Voor leden van de federatie KNMG is dit een gratis service. De Artseninfolijn is telefonisch bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur via telefoonnummer 030 - 28 23 322 en natuurlijk via e-mail artseninfolijn@fed.knmg.nl.. Op www.knmg.nl/artseninfolijn is voor leden een overzicht van veelgestelde vragen te vinden.
*) Zorgverzekeringswet en art. 7.2 Regeling zorgverzekering
**) Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, conceptversie 2009
Ik & kwaliteit
Ik & kwaliteit. Nieuwe reeks in federatienieuws (Medisch Contact) en online. Met maandelijks een interview met een arts over eigen kwaliteitsactiviteiten of die van de vereniging. Heeft u een praktische uitwerking van kwaliteitsnormen waar collega’s hun voordeel mee kunnen doen? Meld u aan via kwaliteitsmeter@fed.knmg.nl.
Artsenfederatie KNMG bevordert de kwaliteit, veiligheid, transparantie en toetsbaarheid van medisch handelen en ondersteunt artsen daarin. Dit werk voeren we uit in nauwe samenhang met de zeven federatiepartners van de KNMG. Lees meer
