Consultatieverslag en inzagerecht
Het consultatieverslag is onderdeel van het patiëntendossier, maar het inzagerecht is
beperkt.
Regelmatig blijkt dat er enige onduidelijkheid is over de status van het consultatieverslag. Behoort het nu wel of niet tot het patiëntendossier? En zo ja, wie heeft er dan toegang tot dat dossier?
Ten aanzien van deze twee vragen wordt duidelijkheid verschaft
Het consultatieverslag is onderdeel van het patiëntendossier
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst genoemd (WGBO) is voor hulpverleners (waaronder ook artsen) de verplichting opgenomen om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. In het dossier moet de arts aantekening houden van de gegevens omtrent de behandeling en de begeleiding van de patiënt, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. Ook dient de arts andere stukken met relevante gegevens omtrent de patiënt in het dossier op te nemen.
In het dossier worden gegevens opgenomen zoals de diagnose, het behandelingsplan, de onderzoeken, aantekeningen van gesprekken, belangrijke laboratoriumuitslagen, verwijs- en ontslagbrieven en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen. Ook het consultatieverslag inzake euthanasie, dat door de geconsulteerde arts wordt gemaakt, is onderdeel van het dossier.
Inzagerecht of Informatieverstrekking
De patiënt heeft inzagerecht in zijn dossier en kan tevens om een afschrift vragen. Vanwege het beroepsgeheim hebben anderen (dus ook familieleden) dat inzagerecht niet.
In een aantal specifieke situaties mag de arts dit beroepsgeheim doorbreken en toch aan derden inzage verschaffen of informatie verstrekken.
Dat kan zijn als:
• De patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven.
De toestemming kan zowel mondeling als schriftelijk gegeven worden. Voor inzage na de dood dient specifieke toestemming aanwezig te zijn. Tevens dient duidelijk te zijn aan wie toestemming wordt verleend en om welke informatie het gaat. Het is raadzaam om de toestemming in het dossier aan te tekenen of de schriftelijke toestemming aan het dossier toe te voegen. De toestemming van de patiënt verplicht de arts overigens niet om te spreken.
• Er sprake is van veronderstelde toestemming
Is de patiënt niet (meer) in staat toestemming te geven voor een gegevensverstrekking, dan kan de arts in bepaalde gevallen die toestemming veronderstellen. De arts doet dit aan de hand van aanwijzingen of gedragingen uit het verleden, waaruit de toestemming is af te leiden. (Dit betekent onder meer dat als de patiënt eerder bezwaar heeft gemaakt tegen de gegevensverstrekking, het niet mogelijk is de toestemming daarvoor te veronderstellen) Vaak is het mogelijk om op grond van veronderstelde toestemming bepaalde gegevens aan een echtgenoot van de patiënt of aan familie te verstrekken.
• Er is sprake van een zwaarwegend belang van de nabestaanden
Hiervan kan bijvoorbeeld sprake zijn bij erfeniskwesties.
Het verstrekken van gegevens blijft de verantwoordelijkheid van de arts. De arts dient zich ervan te overtuigen of er sprake is van de genoemde uitzonderingssituaties, waarin het belang van de informatievrager boven de geheimhoudingsplicht (die het belang van de patiënt beschermt) gaat, en dient vervolgens ‘als goed hulpverlener’ te handelen. Dat laatste kan betekenen dat, hoewel de wet slechts stelt dat de arts het beroepsgeheim mag doorbreken, hij in sommige situaties gehouden is om aan een verzoek tot informatieverstrekking zijn medewerking te verlenen. Informatieverstrekking is echter niet noodzakelijk inzage in het dossier. Een mondelinge uitleg kan in een aantal gevallen voldoende zijn. Steeds dient daarbij in het oog te worden gehouden dat niet meer gegevens worden versterkt dan noodzakelijk in de specifieke situatie. Het altijd bieden van onbeperkte inzage in het gehele dossier is dus uitdrukkelijk niet de bedoeling.
Ik & kwaliteit
Ik & kwaliteit. Nieuwe reeks in federatienieuws (Medisch Contact) en online. Met maandelijks een interview met een arts over eigen kwaliteitsactiviteiten of die van de vereniging. Heeft u een praktische uitwerking van kwaliteitsnormen waar collega’s hun voordeel mee kunnen doen? Meld u aan via kwaliteitsmeter@fed.knmg.nl.
Artsenfederatie KNMG bevordert de kwaliteit, veiligheid, transparantie en toetsbaarheid van medisch handelen en ondersteunt artsen daarin. Dit werk voeren we uit in nauwe samenhang met de zeven federatiepartners van de KNMG. Lees meer
